胰岛素种类与适应人群

型糖尿病患病率不断增加、人口老龄化等都意味着胰岛素的使用和需求将不断增长。 胰岛素在 2 型糖尿病患者的控糖中扮演极为重要的角色，对胰岛素有“专业而深刻”的认识对临床工作的开展有着极大帮助。 基础胰岛素 1、当前基础胰岛素使用存在什么问题？ 目前被广泛使用的基础胰岛素主要有： （1）中效中性鱼精蛋白锌胰岛素； （2）基础胰岛素类似物。 甘精胰岛素、地特胰岛素为基础胰岛素类似物代表，德谷胰岛素也已在欧洲和一些地区上市。 各基础胰岛素的效能比较： （1）对 2 型糖尿病患者血糖水平的控制方面，基础胰岛素类似物与中性鱼精蛋白锌胰岛素相当，且具相对较低的低血糖风险。 （2）但有部分患者使用基础胰岛素类似物后达不到指南所要求的血糖控制目标，这表明基础胰岛素类似物仍有提升的空间。 当下基础胰岛素使用存在的一些问题： （1）外源性基础胰岛素虽尽可能地模拟生理性基础胰岛素的分泌特点，但皮下注射很大程度上改变了胰岛素的药代动力学。 皮下注射的胰岛素被吸收后进入体循环，一方面有足够的胰岛素进入肝脏而抑制内源性葡萄糖的输出，另一方面则不可避免地造成外周组织的胰岛素过多。 过多的胰岛素可能是胰岛素相关体重增长的原因之一，成为阻碍大多数患者启用胰岛素疗法担心的问题。 （2）注射胰岛素的药代动力学特征与生理性胰岛素分泌特点不同，计算正确剂量十分困难。 生理性胰岛素的分泌呈持续、平稳的特点，进餐后可快速增加。 而胰岛素注射液的吸收曲线一般呈先达到峰值然后逐渐降低的趋势。 而且，不同患者间甚至是同一患者每次注射胰岛素的吸收曲线也不同。 因此，胰岛素的降血糖效应不仅当天不同， 而且每天也不相同。如果每天给药一次，皮下注射的基础胰岛素维持不到 24h 就会消耗殆尽，在没有或胰岛素不足的这段时间内，高血糖风险增加。 2、如何延缓基础胰岛素类似物的作用？ （1）改变胰岛素制剂处方而改变其药代动力学。 例如，中性鱼精蛋白锌胰岛素由胰岛素和鱼精蛋白锌的复合物组成，鱼精蛋白锌能够降低胰岛素的溶解性。 中性鱼精蛋白锌胰岛素的作用持续时间为 12-18h，降血糖效应达峰时间约 4h。 缺点：中性鱼精蛋白锌胰岛素使用前需要将药物重新悬浮，导致实际给药剂量存在变化。 （2）改变胰岛素本身的分子结构。 例如，甘精胰岛素的制备通过在基础胰岛素的 B 链羧基端加入 2 个精氨酸，用甘氨酸取代 A 链 21 位的天冬氨酸被而得到。 3、基础胰岛素类似物药代动力学和药效学情况如何？ （1）甘精胰岛素和地特胰岛素在 1 型和 2 型糖尿病患者中的药效曲线均比中性鱼精蛋白锌胰岛素平坦。 这两个胰岛素类似物的降血糖效应没有峰值，作用平稳，平均作用持续时间约 24h。 （2）德谷胰岛素的药效曲线也十分平滑、稳定。 24h 内均呈稳定状态、平均半衰期 25.4h（甘精胰岛素的 2 倍）、作用持续时间 >42h。 另外，由于肾脏和肝脏功能受损可影响胰岛素的代谢，甘精胰岛素和德谷胰岛素在肝肾功能受损患者中应降低使用剂量。 4、不同疗法中各基础胰岛素作用大 PK 针对 2 型糖尿病的临床试验表明： （1）在基础胰岛素 + 口服药物疗法中：就血糖控制水平方面而言，甘精胰岛素、地特胰岛素与中性鱼精蛋白锌胰岛素相当。另外，低血糖发生率降低，特别是夜间低血糖。德古胰岛素对血糖的控制与也甘精胰岛素相似。 （2）在基础胰岛素 + 餐时胰岛素治疗方案中：相对于中性鱼精蛋白锌胰岛素，地特胰岛素可更有效降低 HbA1c 水平而不增加低血糖风险。总的来说，这两个药物血糖控制作用相似。 而德谷胰岛素与甘精胰岛素血糖控制也相似，德谷胰岛素可以更为灵活的方式给药，每日一次、间隔 8-40h 而不会失去疗效或增加低血糖风险。 地特胰岛素组体重增长量始终较低，但每日 2 次给药剂量使需要的地特胰岛素比甘精胰岛素多、单位剂量更高。所以，在临床上，需要根据患者年龄和并存病对每位患者进行个体化治疗。 说再多都不能忘记患者需要啥 患者最关心的是胰岛素制剂能否适当地控制他们的血糖而不会导致低血糖，以及治疗方案是否简单、方便。